Syndrome de l’intestin irritable : nouveaux abords physiopathogéniques pour les traitements du futur

I. Les anomalies du transit colique et les troubles de l’évacuation

La diarrhée est un symptôme qui peut être prédominant dans le SII. Chez les patients soufrant du SII avec diarrhée, le transit est accéléré dans 15 à 45 % des cas. Certains facteurs peuvent être responsables de cette accélération : allergie ou intolérance alimentaire, intolérance au gluten sans maladie coeliaque, colite microscopique, malabsorption des sels biliaires, modification de la flore intestinale. Ces facteurs pourraient constituer de nouvelles pistes thérapeutiques (4). Dans les SII avec constipation, environ 25 % des cas sont liée à un ralentissement du transit et les sécrétagogues ou prokinétiques sont efficaces pour améliorer le transit et réduire douleurs et ballonnements. La constipation peut également être liée à des anomalies de l’évacuation rectale avec des sensations d’évacuation incomplète et cela doit être suspecté en cas de non réponse à un traitement par des fibres ou des laxatifs osmotiques (3).

2. Les mécanismes impliqués dans l’irritation intestinale

Les facteurs intra-luminaux ou muqueux peuvent activer le système immunitaire, la motricité et la sensibilité au niveau du grêle et du colon.

Facteurs luminaux

 Réponse à l’ingestion d’aliments

La douleur est provoquée par l’alimentation avec des contractions coliques et un SII à prédominance diarrhéique. Les symptômes sont surtout provoqués par les repas gras et comportant plus de 500 calories (5).

 Malabsorption ou maldigestion de nutriments

Une malabsorption du lactose, du fructose ou du sorbitol peut mimer les symptômes d’un SII, mais les associations sont possibles. La maldigestion de certains acides gras à courte chaine peut stimuler le transit colique. Les FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) sont peu absorbés au niveau du grêle et peuvent provoquer la production d’acide gras à chaine courte au niveau du colon (6). Le rôle du microbiote dans les symptômes de SII lié à certains nutriments n’est pas élucidé.

 Intolérance au gluten

Au dehors de la maladie coeliaque, certains patients observent une amélioration de leurs symptômes avec le régime sans gluten. La prévalence du typage HLA DQ2-DQ8 semble plus fréquente chez ces patients (7).

 Augmentation des taux d’acides biliaires intra-coliques

Une malabsorption des acides biliaires est observée chez environ 30 % des patients ayant un SII à prédominance diarrhéique. L’excès d’acides biliaires intra-coliques est lié à des anomalies du cycle entéro-hépatique avec une malabsorption ou un excès de production des aides biliaires (8).

 Microbiote et acides organiques

Le rôle du microbiote est complexe. Un excès de firmicutes (groupe de bactéries) a été décrit au cours du SII en combinaison parfois à une diminution des bacteroidetes. L’augmentation du ratio firmicutes/bacteroidetes semble jouer un rôle dans l’allongement du transit colique. Le rôle du microbiote dans la physiopathologie du SII est supporté par les essais randomisés avec des antibiotiques et les méta-analyses de traitements par des probiotiques (9,10). Les modifications du microbiote ne semblent pas jouer sur le métabolisme des acides biliaires, mais en revanche les acides biliaires pourraient modifier la flore colique.

 Rôle des cellules endocrines de la muqueuse intestinale

La production de certaines hormones comme la sérotonine au niveau de la muqueuse intestinale est augmentée au cours de certains SII. La sérotonine a un rôle sur la motricité la sécrétion et la sensibilité intestinale. D’autres produits sont sécrétés par ces cellules endocrines comme les chromogranines et secrétogranines. Ces élements ont une action sur la sécrétion et la motilité intestinale (11,12).

Conséquences de l’irritation du côlon

 Activation immunitaire et micro-inflammation

De nombreux travaux ont mis en évidence une activation immunitaire en particulier aux niveau des mastocytes et une micro-inflammation avec augmentation des lymphocytes T au niveau muqueux (13). Au plan épidémiologique, il existe des arguments pour une réaction post infectieuse avec une probable prédisposition génétique.

 Augmentation de la perméabilité muqueuse

Plusieurs études ont mis en évidence une augmentation de la perméabilité muqueuse au niveau du grêle et du côlon (14). Les facteurs mis en évidence avec cette augmentation de perméabilité sont : intolérance au lait de vache, terrain atopique (rhinite, rhino-conjonctivite, eczéma), stress et alimentation grasse.

Les facteurs génétiques

Les facteurs génétiques ne prédisposent pas directement au SII, mais à des phénomènes inflammatoires et à des anomalies de la synthèse d’acides biliaires et de la sécrétion intestinale.

 Susceptibilité à l’inflammation et aux symptômes du SII

Des travaux ont mis en évidence des associations entre les gènes codant pour la production d’anti TNF et les SII où prédomine la constipation. Quatre gènes ont été associés au SII post infectieux (15) dont le TLR9 (Toll-Like Receptor 9).

 Variabilité génétique et synthèse d’acides biliaires

Des mutations génétiques ont été mises en évidence en association une augmentation de production d’acides biliaires par l’hépatocyte et le SII à prédominance diarrhéique (16).

 Variabilité génétique et expression des neurotransmetteurs et des cytokines

Des variabilités génétiques jouent un rôle sur la production de divers neuro-peptides qui ont un rôle sur la motricité intestinale. Certains génotypes sont associés aux formes diarrhéiques de SII (17).

 Mutation génétique de cycle du guanylate

Il a été mis en évidence en Suède dans certaines familles avec une diarrhée modérée ou un SII à forme diarrhéique une mutation d’un gène au niveau du chromosome 12 codant pour le récepteur de la guanylate cyclase (18).

Le microbiote intestinal

Le microbiote (ou flore) intestinal, constitué de plusieurs milliard de bactéries majoritairement anaérobies, exerce des fonctions essentielles (barrière protectrice, rôles métaboliques, trophiques et immunitaires…) et joue très vraisemblablement un rôle dans les troubles du transit et le SII. Des modifications qualitatives et quantitatives de la flore fécale de patient SII par rapport à des patients sains ont été observées. Il existe également des différences de composition de la flore fécale au sein des patients SII. Les patients avec diarrhées prédominantes présentent un plus faible nombre de bifidobactéries dans la flore dominante. Ceux avec une alternance diarrhée-constipation ont une plus grande proportion de bactérioides (17). Enfin, le rôle du microbiote dans la physiopathologie du SII est supporté par des essais randomisés avec des antibiotiques et des métaanalyses de traitements par des probiotiques (18, 19) qui apparaissent comme des perspectives thérapeutiques nouvelles.

3.Implications cliniques et thérapeutiques

Le SII a longtemps été considéré comme une pathologie d’origine idiopathique où les phénomènes psychologiques avaient un rôle majeur. Les examens réalisés chez les patients avaient essentiellement pour but d’éliminer une maladie inflammatoire intestinale ou un cancer. La recherche de ces nouveaux facteurs périphériques n’est pas toujours effective en routine, mais leur meilleure connaissance pourra à terme modifier la prise en charge des patients (Tableau 1).

Tableau 1. Mécanismes impliqués dans le SII et nouvelles approches thérapeutiques

Des tests simples peuvent orienter la démarche diagnostique et orienter le choix thérapeutique : mesure du temps de transit colique, évaluation de l’évacuation rectale dans les SII à prédominance de constipation et l’étude de la maldigestion des graisses, de la synthèse ou de l’excrétion des acides biliaires dans les SII à prédominance de diarrhée. A terme, il faudra mieux explorer les relations entre les facteurs génétiques et l’hôte. Des traitements plus spécifiques seront proposés aux patients en fonction des facteurs périphériques incriminés : biofeedback dans les troubles de la défécation, chélateurs des sels biliaires et agonistes des récepteurs à la sérotonine (5HT3) dans les formes diarrhéiques, prokinétiques dans les formes avec constipation. Les probiotiques, antibiotiques, anti-inflammatoires ou modulateurs des jonctions serrées pourraient être proposés plutôt dans les formes avec micro- inflammation et augmentation de la perméabilité intestinale. Le médecin se doit d’avoir un autre regard sur le SII et d’adapter ces choix thérapeutiques à ces nouveaux mécanismes physiopathogéniques.

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